Ситуация с заболеваемостью туберкулезом в Российской Федерации в настоящее время остается напряженной, она обусловлена последствиями увеличения количества больных в 90-е годы [21]. Эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) выделяют следующие причины этого: низкий материальный уровень жизни, недостаточная организация противотуберкулезной помощи, влияние распространения ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – инфекции, табакокурение, алкогольная зависимость, напряженная экологическая обстановка [10].
Повышенный уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания у детей коррелирует с данными, наблюдающимися среди взрослого населения [10, 27, 32]. У детей в структуре клинических форм преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ) [1,22, 34]. Он протекает при маловыраженной клинической симптоматике, с отсутствием или неспецифическими изменениями лабораторных показателей [22, 33].
1. Диагностика туберкулезной инфекции органов дыхания у детей
Работа детского и подросткового фтизиатра, включающая диагностику и лечение туберкулеза органов дыхания, связана со сложностями как в установлении формы поражения, так и фазы активности процесса [2, 3, 9].
Известно, что проявления заболевания могут сопровождаться незначительными клиническими изменениями, нередко туберкулез протекает бессимптомно или малосимптомно [2]. Заболевание может не иметь характерных изменений лабораторных показателей крови, например, общеклинических и биохимических, особенно у больных в фазах кальцинации, уплотнения и рассасывания [31]. Так же часто в детской популяции отсутствует бактериовыделение [4, 21]. Оценить активность туберкулезного процесса тоже затруднительно в связи с необходимостью динамического рентгенологического исследования для выявления прогресса или регресса заболевания. Это приводит к длительному ожиданию результата исследования: от 2 до 6 месяцев [2].
В настоящее время согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания [30] постановка диагноза основывается на данных клинической картины заболевания, рентгенологических исследований (флюорография, рентгенография, компьютерная томография), результатах диагностических тестов (Диаскинтест), микробиологических исследований (микроскопия, посев на плотные/жидкие среды), данных молекулярно-генетических исследований (ПЦР – полимеразная цепная реакция). При получении сомнительных данных дополнительно могут быть назначены повторные микробиологические исследования, лучевые исследования (спиральная томография). Тем не менее отдельно используемые методы имеют невысокую информативность, сложности в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, высокую стоимость некоторых диагностических процедур, в частности компьютерной томографии, инвазивность, риск побочных действий в виде повышения температуры тела, головной боли и легкого недомогания при использовании кожных иммунологических тестов [7, 12]. Микробиологические исследования (микроскопия, посев на плотные/жидкие среды) отличаются высокой зависимостью от качества взятия материала на исследования, что в ряде случаев приводит к необходимости повторного выполнения тестов. Их результаты также зависят от активности бактериовыделения, в условиях встречающегося обнаружения клинических формбез выделения M.tuberculosis. Посевы на среды сопряжены с высоким риском заражения и длительностью процедуры анализа. Выполнение ПЦР исследования осложняется необходимостью соблюдения организационно-эпидемических условий его выполнения [15]. Используемые в практике взрослой фтизиатрии фибробронхоскопия и медианоскопия требуют высокой квалификации специалиста, проводящего исследование, а также является процедурой, проблематичной в исполнении у детей и подростков.
Все это приводит к тому, что не прекращается поиск универсального метода диагностики и мониторинга заболевания туберкулезом легких у детей и подростков, обладающего высокой точностью и малой травматичностью проводимых манипуляций.
Как известно, в основе поражения органов дыхания M.tuberculosis лежит нарушение взаимодействия иммунной системы и возбудителя заболевания. Именно поэтому одним из важных условий решения вопроса снижения заболеваемости туберкулезом является изучение особенностей реагирования иммунной системы пациента на внедрение и размножение патогена [19, 20].
2. Изменение иммунологических показателей у детей и подростков с впервые выявленными минимальными туберкулезными изменениями органов дыхания
Проведенное рядом авторов изучение иммунологического профиля у детей в различных фазах патологического процесса показало, что нормализация иммунологического гомеостаза заболевших туберкулезом детей, на значительное время отстает от клинико-рентгенологических показателей [29].
Изменения иммунологических показателей при туберкулезной инфекции органов дыхания
Установлено, что у детей с положительными реакциями на туберкулиновые пробы наблюдается снижение как количественных характеристик иммунологических показателей, так и функциональной активности клеток иммунной системы. Субпопуляционная структура СD4+ различается по уровню экспрессии СD27+, являющегося индикатором стадии их дифференцировки. У детей с СD4+-лимфоцитами, находящимися на поздней стадии дифференцировки (СD4+СD27-), в меньшей степени отмечается способность к выработке INF-γ (интерферона-гамма) в ответ на воздействие специфического (Диаскинтест) неспецифического (ФГА – фитогемагглютинин) антигена [6]. Другие исследования позволили установить, что иммунологическая реактивность инфицированных M.tuberculosis детей и подростков характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов (СД3+) и пула активированных Т-лимфоцитов (СD3+HLA-DR+), значительным повышением числа естественных Т-киллерных клеток (CD3+CD16+CD56+) [8, 24].
С другой стороны, есть данные, согласно которым у детей с положительными реакциями на Диаскинтест и квантифероновый тест отмечается достоверное увеличение относительного количества CD3+, CD4+иCD95+- клеток [14].
Исследователями выявлена сложная взаимосвязь CD4+, CD8+, полифункциональных и регуляторных Т-клеток с нейтрофилами, а также значительная роль витамина D в рассматриваемых процессах, что открывает возможности для понимания механизмов иммунного ответа макроорганизма на внедрение патогена [35].
Сравнительные клинические наблюдения за иммунной системой детей и взрослых позволяют устанавливать фундаментальные различия в причинах заболеваемости туберкулезом органов дыхания населения. Существенный вклад в эффективную реакцию иммунной системы на присутствие M.tuberculosis у детей оказывают макрофаги, дендритные клетки, выраженная Th1-типа реакция клеточного иммунитета и относительное отсутствие реакции Th2-типа. Критические различия между взрослыми и детьми, отражающие изменения в иммунной реакции, включают снижение функциональной активности макрофагов и дендритных клеток, недостаточность трансформации Т-клеток в популяцию Th1 в ответ на патоген, а также склонность для младенцев и детей младшего возраста развивать ответ Th2-типа CD4+ T-клеток в ответ на иммуногены [37].
Хорошо известно, что В-клетки и гуморальный иммунитет взаимодействуют с Т-клетками при всех вариантах инфекционных заболеваний. В этом случае B-клетки выступают в роли антигенпрезентирующих компонентов в Т-сети, поляризуя активность Т-клеток. Последнее вызывает трансформацию продукции цитокинов, в частности, известно, что В-клетки глубоко вовлечены в производство противовоспалительного IL-10 в легких [36]. Помимо этого, достоверно увеличивается и непосредственно количество самих В-лимфоцитов [8, 24].
Некоторыми авторами было показано, что оценка функциональной активности фагоцитов на основании использования НСТ (нитросинийтетразолий) – теста со специфическими антигенами – BCG (Bacillus Calmette – Guérin, бацилла Кальметта – Герена) и туберкулином – является убедительным и доступным диагностическим методом при обследовании детей и подростков в амбулаторных условиях для диагностики туберкулезной инфекции. А уменьшение активности лейкоцитов крови invitro под влиянием вакцины BCG и туберкулина на 25 % и более сочетается с наличием специфического воспаления. Использование НСТ-теста при индуцировании функциональной активности лейкоцитов специфическими антигенами у детей и подростков позволило подтвердить туберкулёзную этиологию локальных (малых) форм, параспецифических проявлений туберкулёза, в ряде случаев исключать необходимость в наблюдении фтизиатрами [16].
Существуют исследования, установившие, что у инфицированных M.tuberculosis детей отмечается достоверное снижение концентрации иммуноглобулинов, особенно IgA, и значительное повышение компонентов комплемента С3 и С4 [8, 24].
Цитокиновый спектр является одним из маркеров оценки функционального состояния иммунокомпетентных клеток [6, 16, 17]. У детей, больных туберкулезом, наиболее изученным является INF-γ. По мнению ряда авторов, отмеченная повышенная концентрация INF-γ-продуцирующих лимфоцитов среди детей с активным туберкулезом позволяет утверждать, что количество этих клеток может отражать бактериальную нагрузку и, следовательно, не исключается возможность ее использования в диагностике туберкулеза [23].
Другие исследователи отмечают у детей, больных туберкулезом легких, достоверное повышение концентрации провоспалительного IL-1β (интерлейкин), низкий уровень INF-γ и IL-4. Продукция противовоспалительного IL-4 снижается в 5 раз, INF-γ – более чем в 3 раза. Уровень TNF-α (фактор некроза опухоли) аналогичен показателям у здоровых лиц, а изменения иммунного и цитокинового статуса указывают на нарушения в звеньях иммунопатогенеза, ответственных за противотуберкулезную защиту [8, 24].
Изменения иммунологических показателей при разной активности патологического процесса
Иммунологические изменения отмечаются и у детей с разной активностью специфического воспалительного ответа. В частности, выявлено, что изменение степени реагирования клеточного звена носит индивидуальный характер: выраженные изменения отмечаются у детей, в организме которых активная форма инфекции пребывает длительно. В этом случае наблюдается подавление Т-клеточного иммунитета и отмечается изменение соотношения субпопуляций регуляторных клеток в пользу Т-супрессоров [11].
Увеличение активности заболевания сопровождается повышением титров противотуберкулезных антител, снижением переваривающей функции нейтрофилов в виде уменьшения завершенности фагоцитоза, повышения уровня антител класса IgG и концентрации провоспалительных цитокинов, наиболее диагностически значимые из которых IL-2 и TNF-α [13].
Согласно исследованиям Корневой Н. В. с соавт (2013), наиболее информативными методами для оценки активности специфического туберкулезного процесса у детей и подростков являются: Диаскинтест, квантифероновый тест (КФТ), РПГ (реакция пассивного гемолиза), определение уровня провоспалительных цитокинов IL-2 и TNF-α и антимикобактериальных антител класса Ig М и Ig G. Высказано мнение, что для диагностики активности процесса туберкулеза у детей современные иммунологические методы invitro дают информативные результаты, так как являются высокочувствительными к M.tuberculosis.
3. Использование кожных иммунологических тестов в выявлении минимальных туберкулезных изменений органов дыхания
Основное клиническое применение изучение иммунологического гомеостаза нашло в разработке современных диагностических тестов наличия вирулентных штаммов M.tuberculosis в организме, связанное с подкожным введением рекомбинантных антигенов CFP10 и ESAT6 (Диаскинтест). Следствием рекомендаций к его использованию во фтизиатрической практике с 2009 года и последующим обследованием органов грудной клетки диаскин-положительных детей методом компьютерной томографии (дополнение к Приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» Приказом Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 года «О внесении изменения в приложение № 4 к Приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109»), стало выявление у детей и подростков морфологических структур минимальной протяженности в фазе петрификации. Метод обладает высокой специфичностью [5]. Вместе с тем отрицательные реакции на Диаскинтест встречаются у пациентов детского и подросткового возраста с малыми формами туберкулеза и в процессе верификации активной формы заболевания и в фазе кальцинации [18, 25]. Помимо этого, установлено, что дети с ТВГЛУ, прошедшие курс химиотерапии, имеют положительную реакцию на пробу Диаскинтест еще на протяжении 18 месяцев, причиной чему, скорее всего, является длительное нахождение в организме метаболически активных M.tuberculosis. Проба с Диаскинтестом показывает высокую чувствительность при наличии у ребенка семейного контакта с бактериовыделителем, при наличии активно протекающего туберкулезного процесса [2, 25]. В связи с тем, что проба с Диаскинтестом неоднозначна у детей с малыми формами, а также при туберкулезе в фазе кальцинации, существует необходимость подробного изучения иммунологического профиля у детей и подростков.
Широко используемая до настоящего времени проба Манту 2ТЕ, в основе которой лежит специфический иммунный ответ на введение туберкулина – смеси антигенов M.tuberculosis, M.bovi или M.avium – согласно исследованиям ряда авторов имеет низкую диагностическую ценность в сравнении с применением Диаскинтеста у детей [33]. Это обусловлено стимуляцией пробы Манту реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызванной вакцинацией BCG [25].
Появившийся в последнее время КФТ также может быть использован для диагностики туберкулеза у детей [18]. Его отрицательный результат часто сопровождается отрицательным результатом Диаскинтеста. Положительный результат КФТ также часто сопровождается положительным результатом Диаскинтеста [13, 17, 18, 26, 33]. Вместе с тем известно, что средние и высокие результаты теста встречаются часто, что затрудняет оценку активности туберкулезной инфекции в каждом втором случае.
Таким образом, в условиях наличия немногочисленного количества работ, посвященных проблеме установления иммунологических изменений на разных стадиях туберкулезной инфекции у детей, остается актуальным изучение иммунного ответа на возникающее специфическое воспаление.
Библиографическая ссылка
Бердюгина О.В., Мезенцева А.В., Чугаев Ю.П. ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=24197 (дата обращения: 01.06.2024).